TUGAS 4 : SOP

A.     PERAWATAN GANGREN DIABETIKUM

Penyembuhan luka selalu terjadi melalui tahapan yang berurutan mulai dari proses inflamasi, proliferasi, pematangan dan penutupan luka. Pada gangren, tindakan debridement yang baik sangat penting untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang memadai.

Prinsip dasar pengelolaan gangren diabetik, adalah :

1.      Evaluasi keadaan luka dengan cermat keadaan klinis luka
dalamnya luka gambaran radiologi (adakah benda asing, osteomielitis, gas subkutis)
lokasi luka vaskularisasi luka

2.      Pengendalian keadaan metabolik sebaik-baiknya

3.      Debridement luka yang adekuat dan radikal, sampai bagian yang hidup

4.      Biakan kuman baik aerob maupun anaerob

5.      Antibiotik yang adekuat

6.      Perawatan luka yang baik, balutan yang memadai sesuai dengan tingkat keadaan luka

7.      Mengurangi edema

8.      Non weight bearing : tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda, alas kaki khusus, total contact casting

9.      Perbaikan sirkulasi-vasculer surgery

10.  Tindakan bedah rehabilitatif untuk memperbaiki kemungkinan dan kecepatan penyembuhan

11.  Rehabilitasi

Peran perawat dalam perawtan luka ganren adalah mencegah komplikasi akibat luka gangren dengan menerapkan teknik aseptik pada tiap perawatan luka, selain itu perawat harus mampu menjadi educator bagi pasien, dan memberi asuhan keperawatan secara holistik.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

PERAWATAN GANGREN DIABETIKUM

Cara perawatan gangren diabetik :

1.      Persiapan bahan dan alat :

·        Pinset anatomi 1 buah dan pinset cirurgis 1 buah

·        Gunting Arteri 1

·        Cucing

·        Persegi satu buah

·        Kom satu buah

·        Bengkok

·        Larutan NaCl 0,9 %

·        Sarung tangan satu pasang

·        Spuit 50 cc

·        Kassa

·        Alkohol 70 %

·        Metronidazole powder

·        Duoderm gel

·        Kaltostat, Aquacel

·        Pembalut Duoderm CGF

·        Duoderm Paste

·        Duk steril

2.      Tindakan

1)      Letakkan cucing (dua buah), kapas, kassa, pinset anatomis, gunting di atas duk steril.

2)      Isi cucing dengan kapas dan larutan NaCl

3)      Cuci luka dengan cairan NS (NaCl 0,9%) sambil digosok secara lembut dengan tangan yang terbungkus sarung tangan

4)      Jika luka beronggagunakan tube (NSV bayi atau folley kateter anak) & spuit 50 cc

5)      Keringkan luka dgn kassa secara lembut (ditutul), jangan digosok.

6)      Bersihkan kulit utuh sekeliling luka dgn alkohol 70% (radius 3-5cm dari tepi luka)

7)      Taburi dasar luka dgn metronidazole powder (500 mg) secara merata untuk mengurangi bau pada luka.

8)      Isi rongga luka/dasar luka dengan Duoderm Hydroactive gel sampai 1/2 kedalaman rongga luka

9)      Campurkan Duoderm Hydroactive gel dengan metronidazole powder (500mg) dlm cucing steril.

10)  Isikan ke dalam luka sampai terisi ½ kedalaman luka

11)  Tutup luka dengan absorbent dressing:

·        Kaltostat

·        Aquacel

12)  Masukkan Kaltostat rope / Aquacel (absorbent as primary dressing) ke dalam rongga luka (fill dead space) & di atas luka untuk mengabsorbsi exudate yg berlebihan.

13)  Sisakan 1 cm absorbent dari tepi rongga luka.

14)  Tutup dgn pembalut: Duoderm CGF Extrathin secara tepat untuk memberikan moist environment. Jangan menarik pembalut.

15)  Berikan penekanan ringan secara merata pada pembalut selama 30 detik agar melekat rata dipermukaan kulit

16)  Jika warna dasar luka merah (granulasi) namun masih cekung beri Duoderm Paste scr merata diatas permukaan luka.

17)  Tutup absorbent jika perlu.

18)  Tutup dgn Duoderm CGF secara tepat

19)  Ganti pembalut jika telah jenuh oleh exudate.

20)  Jadwal penggantian balutan dapat ditentukan setiap 3 - 7 hari sekali, tergantung warna dasar luka dan jumlah exudate.

3.      Dokumentasi keadaan luka, dan perawatan  luka

Sebagai educator bagi pasien, perawat memberi informasi tentang pentingnya nutrisi bagi kesembuhan luka dan pemberian terapi antibiotik. Penderita gangren disarankan untuk tirah baring, dan menhjaga kesehatan (terutama gula darahnya). Nutrisi yang diberikan harus sesuai prinsip 3 J (Jumlah kalori, Jadwal diit, dan Jenis makanan).
Pencegahan jauh lebih disukai daripada penyembuhan. Beberapa faktor resiko untuk penyakit vaskuler perifer pada pasien DM tidak dapat diobati, misalnya usia dan lamanya menderita DM, tetapi banyak faktor resiko laon yang dapat ditangani misalnya merokok, hipertensi, hiperlipidemia, hiperglikemia, dan obesitas.

Pendidikan tentang perawatan kaki merupakan kunci mencegah ulserasi kaki.Perawatan kaki dimulai dengan mencuci kaki dengan benar, mengeringkan dan menminyakinya (menggunakan lotion), kemudian inspeksi kaki tiap hari (periksa adanya gejala kemerahan, lepuh, fisura, kalus atau ulserasi), memotong kuku dengan hati-hati. Pasien disarankan untuk mengenalan sepatu yang pas dan tertutup pada bagian jari kaki. Perilaku beresiko tinggi harus dihindari, misalnya : berjalan tanpa alas kaki, menggunakan bantal pemanas pada kaki, mengenakan sepat terbuka pada bagian jarinya, memangkas kalus.

B.     CARA PEMBERIAN INSULIN

Insulin kerja singkat :

·        IV, IM, SC

·        Infus ( AA / Glukosa / elektrolit )

·        Jangan bersama darah ( mengandung enzim merusak insulin )

Insulin kerja menengah / panjang :

·        Jangan IV karena bahaya emboli.

Pemberian insulin secara sliding scale dimaksudkan agar pemberiannya lebih efisien dan tepat karena didasarkan pada kadar gula darah pasien pada waktu itu. Gula darah diperiksa setiap 6 jam sekali.

Dosis pemberian insulin tergantung pada kadar gula darah, yaitu :

Gula darah

            < 60 mg % =          0  unit

          < 200 mg % =    5 – 8  unit

    200 – 250 mg% = 10 – 12 unit

     250 - 300 mg% = 15 – 16 unit

    300 – 350 mg% =         20 unit

           > 350 mg% = 20 – 24 unit

Teknik Penyuntikan Insulin

Sebelum menggunakan insulin, diabetesein ataupun keluarga tentunya perlu untuk diberikan pengetahuan dan wawasan mengenai cara dan prosedur menyuntikkan insulin eksogen;

1.      Sebelum menyuntikkan insulin, kedua tangan dan daerah yang akan disuntik haruslah bersih. Bersihkanlah dengan cairan alkohol 70% dengan menggunakan kapas bersih dan steril.

2.      Tutup vial insulin harus diusap dengan cairan alkohol 70%.

3.      Untuk semua insulin, kecuali insulin kerja cepat, harus digulung-gulung secara perlahan-lahan denga kedua telapak tangan. Hal ini bertujuan untuk melarutkan kembali suspensi. (Jangan dikocok).

4.      Ambillah udara sejumlah insulin yang akan diberikan. Lalu suntikkanlah ke dalam vial untuk mencegah terjadi ruang vakum dalam vial. Hal ini terutama diperlukan bila akan dipakai campuran insulin

5.      Bila mencampur insulin kerja cepat dengan kerja cepat harus diambil terlebih dahulu.

6.      Setelah insulin masuk ke dalam alat suntik, periksa apakah mengandung gelembung atau tidak. Satu atau dua ketukan pada alat suntik dalam posisi tegak akan dapat mengurangi gelembung tersebut. Gelembung yang ada sebenarnya tidaklah terlalu membahayakan, namun dapat mengurangi dosis insulin.

7.      Penyuntikan dilakukan pada jaringan bawah kulit (subkutan). Pada umumnya suntikan dengan sudut 90 derajad. Pada pasien kurus dan anak-anak, kulit dijepit dan insulin disuntikkan dengan sudut 45 derajat agar tidak terjadi penyuntikkan otot (intra muskular).

Perlu diperhatikan daerah mana saja yang dapat dijadikan tempat menyuntikkan insulin. Bila kadar glukosa darah tinggi, sebaiknya disuntikkan di daerah perut dimana penyerapan akan lebih cepat. Namun bila kondisi kadar glukosa pada darah rendah, hindarilah penyuntikkan pada  daerah perut.

Secara urutan, area proses penyerapan paling cepat adalah dari perut, lengan atas dan paha. Insulin akan lebih cepat diserap apabila daerah suntikkan digerak-gerakkan. Penyuntikkan insulin pada satu daerah yang sama dapat mengurangi variasi penyerapan.

Penyuntikkan insulin selalu di daerah yang sama dapat merangsang terjadinya perlemakan dan menyebabkan gangguan penyerapan insulin. Daerah suntikkan sebaiknya berjarak 1inchi (+ 2,5cm)  dari daerah sebelumnya.

Lakukanlah rotasi di dalam satu daerah selama satu minggu, lalu baru pindah ke daerah yang lain.

Bila proses penyuntikkan terasa sakit atau mengalami perdarahan setelah proses penyuntikkan, maka daerah tersebut sebaiknya ditekan selama 5-8 detik. Untuk mengurangi rasa sakit pada waktu penyuntikkan dapat ditempuh usaha-usaha sebagai berikut:

1. Menyuntik dengan suhu kamar
2. Pastikan bahwa dalam alat suntik tidak terdapat gelembung udara
3. Tunggulah sampai alkohol kering sebelum menyuntik
4. Usahakanlah agar otot daerah yang akan disuntik tidak tegang
5. Tusuklah kulit dengan cepat
6. Jangan merubah arah suntikkan selama penyuntikkan atau mencabut suntikan
7. Jangan menggunakan jarum yang sudah tampak tumpul

Jenis alat suntik (syringe) insulin

1)      Siring (syringe) dan jarumSiring dari bahan kaca sulit dibersihkan, mudah pecah dan sering menjadi kurang akurat.Siring yang terbaik adalah siring yang terbuat dari plastik sekali pakai. Walaupun banyak pasien diabetes yang menggunakan lebih dari sekali pakai, sangat disarankan hanya dipakai sekali saja setelah itu dibuang

2)      Pena insulin (Insulin Pen)Siring biasanya tertalu merepotkan dan kebanyakan pasien diabetes lebih suka menggunakan pena insulin. Alat ini praktis, mudah dan menyenangkan karena nyaris tidak menimbulkan nyeri. Alat ini menggabungkan semua fungsi didalam satu alat tunggal.

3)      Pompa insulin (Insulin Pump)Pompa insulin (insulin pump) diciptakan untuk mneyediakan insulin secara berkesinambungan. Pompa harus disambungkan kepada pasien diabetes (melalui suatu tabung dan jarum). Gula (Glucose) darah terkontrol dengan sangat baik dan sesuai dengan kebutuhan.

Penyimpanan Insulin Eksogen

a.       Bila belum dipakai :

Sebaiknya disimpan 2-8 derajat celcius (jangan sampai beku), di dalam gelap (seperti di lemari pendingin, namun hindari freezer.

b.      Bila sedang dipakai :

-         Suhu ruang 25-30 derajat celcius cukup untuk menyimpan selama beberapa minggu, tetapi janganlah terkena sinar matahari.

-         Sinar matahari secara langsung dapat mempengaruhi percepatan kehilangan aktifitas biologik sampai 100 kai dari biasanya.

-         Suntikkan dalam bentuk pena dan insulin dalam suntikkan tidak perlu disimpan di lemari pendingin diantara 2 waktu pemberian suntikkan.

-         Bila tidak tersedia lemari pendingin, simpanlah insulin eksogen di tempat yang teduh dan gelap.

Efek samping penggunaan insulin

• Hipoglikemia
• Lipoatrofi
• Lipohipertrofi
• Alergi sistemik atau lokal
• Resistensi insulin
• Edema insulin
• Sepsis

Hipoglikemia merupakan komplikasi yang paling berbahaya dan dapat terjadi bila terdapat ketidaksesuaian antara diet, kegiatan jasmani dan jumlah insulin. Pada 25-75% pasien yang diberikan insulin konvensional dapat terjadi Lipoatrofi yaitu terjadi lekukan di bawah kulit tempat suntikan akibat atrofi jaringan lemak. Hal ini diduga disebabkan oleh reaksi imun dan lebih sering terjadi pada wanita muda terutama terjadi di negara yang memakai insulin tidak begitu murni. Lipohipertrofi yaitu pengumpulan jaringan lemak subkutan di tempat suntikan akibat lipogenik insulin. Lebih banyak ditemukan di negara yang memakai insulin murni. Regresi terjadi bila insulin tidak lagi disuntikkan di tempat tersebut.

Reaksi alergi lokal terjadi 10x lebih sering daripada reaksi sistemik terutama pada penggunaan sediaan yang kurang murni. Reaksi lokal berupa eritem dan indurasi di tempat suntikan yang terjadi dalam beberpa menit atau jam dan berlagsung.

Selama beberapa hari. Reaksi ini biasanya terjadi beberapa minggu sesudah pengobatan insulin dimulai. Inflamasi lokal atau infeksi mudah terjadi bila pembersihan kulit kurang baik, penggunaan antiseptiK yang menimbulkan sensitisasi atau terjadinya suntikan intrakutan, reaksi ini akan hilang secara spontan. Reaksi umum dapat berupa urtikaria, erupsi kulit, angioudem, gangguan gastrointestinal, gangguan pernapasan dan yang sangat jarang ialah hipotensi dan shock yang diakhiri kematian.

Interaksi

Beberapa hormon melawan efek hipoglikemia insulin misalnya hormon pertumbuhan, kortikosteroid, glukokortikoid, tiroid, estrogen, progestin, dan glukagon. Adrenalin menghambat sekresi insulin dan merangsang glikogenolisis. Peningkatan hormon-hormon ini perlu diperhitungkan dalam pengobatan insulin.

Guanetidin menurunkan gula darah dan dosis insulin perlu disesuaikan bila obat ini ditambahkan / dihilangkan dalam pengobatan. Beberapa antibiotik (misalnya kloramfenikol, tetrasiklin), salisilat dan fenilbutason meningkatkan kadar insulin dalam plasma dan mungkin memperlihatkan efek hipoglikemik.

Hipoglikemia cenderung terjadi pada penderita yang mendapat penghambat adrenoseptor ß, obat ini juga mengaburkan takikardi akibat hipoglikemia. Potensiasi efek hipoglikemik insulin terjadi dengan penghambat MAO, steroid anabolik dan fenfluramin.